2. Caracterização do Contexto  

Para a realização deste capítulo, foi necessário fazer um enquadramento do serviço e o seu posicionamento no sistema de saúde. Para isso ser possível, foi imprescindível compreender a articulação com outros serviços e instituições, analisar a missão, os valores e a visão, observar as características de organização, gestão, financiamento, os recursos humanos e materiais, o ambiente físico, e por fim, as características da população alvo, sendo necessário ainda, investigar quais os referenciais teóricos que mais se enquadram mediante o contexto apresentado nesta instituição e os projetos de formação a decorrer na mesma. Como referido anteriormente, este EC desenrola-se em contexto clínico na Fundação Ferreira Freire, em Portunhos. Esta, é uma fundação de solidariedade social, que foi fundada a 21 de março de 1962, em âmbito de um testamento deixado pelo Conselheiro Dr. José Luís Ferreira Freire, o qual faleceu no ano de 1920. Esta instituição foi construída com diversos objetivos e metas a atingir, tais como: desenvolver atividades de proteção a idosos; assistência a pessoas com deficiência; proteção e apoio ao cuidador informal/família; a promoção da integração social na comunidade; a promoção da saúde; a prevenção da doença; a promoção recreativa e cultural; e por fim, o convívio social. "O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo que acarreta várias mudanças ao longo do ciclo de vida, podendo resultar em significativas limitações no estado de saúde e autonomia das pessoas" (Santos et al., 2020 como referido por Bico, 2024, pp. 20) A Fundação tem como missão, admitir e apoiar utentes com necessidades físicas, psicológicas e sociais, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos mesmos, através da prestação de serviços e cuidados especializados, de modo a garantir a satisfação do utente, da sua família ou cuidador informal e por fim, mas não menos importante, também a satisfação dos colaboradores da instituição. Relativamente à visão, a FFF tem como visão, uma prestação de serviços e cuidados especializados, que são referenciados a nível nacional pela sua qualidade, tendo concretizado novas respostas a exigências diversificadas, melhorando o nível de satisfação, mais uma vez, dos utentes, das suas famílias e dos colaborados desta instituição. Segundo o Manual de Acolhimento do Colaborador, a Fundação tem os seguintes valores: o profissionalismo, de modo a garantir que cada profissional tenha as competências adequadas ao bom desempenho das suas funções; o bom senso, permitindo serenidade nas relações humanas; a liberdade de expressão, em que as pessoas são livres de manifestar as suas opiniões, ideias e pensamentos; a dedicação, havendo disponibilidade para os utentes e colaboradores; a convivência, ou seja, a capacidade de bom relacionamento interpessoal; a humildade, onde permanece a capacidade de reconhecer os próprios erros; a humanidade, com o intuito de compreender as limitações alheias, respeitando a identidade pessoal. Relativamente à estrutura organizacional da Fundação, esta tem um conselho de administração, uma direção executiva, um departamento administrativo financeiro, serviços de saúde, apoio jurídico, um departamento de recursos humanos, um departamento de ação social e um departamento de qualidade. Nestes, estão incluídos diversos colaboradores, entre os quais: um contabilista, um encarregado da segurança social, um encarregado de setor, nove enfermeiros, uma enfermeira coordenadora, dois escriturários, três lavandeiros, três assistentes sociais, dois técnicos de animação sociocultural, dois terapeutas ocupacionais, nove trabalhadores auxiliares, quarente e oito ajudantes de ação direta, quatro cozinheiros e por último, cinco ajudantes de cozinha. Relativamente à carga horária da equipa de enfermagem, esta tem dois turnos, o turno da manhã que tem início às 8h e fim às 15:30h, o turno da tarde, que tem início às 15h e fim às 22:30h, um turno intermédio, que permite uma facilitação na distribuição de cuidados e um apoio na hora das refeições, turno este que tem início ao 12h e fim às 20h, por último, de momento não há equipa de enfermagem com a responsabilidade de realizar turno noturno. Apesar desta vasta equipa, durante a realização de um dos turnos realizados em contexto clínico, após a colocação de algumas questões à equipa de enfermagem, estes, referiram que há a necessidade de haver equipa de enfermagem durante a noite e que atualmente, estão a ser realizados esforços para concretizar esta meta. Ainda referente aos recursos humanos, apesar de me encontrar em contexto clínico relativamente há pouco tempo, foi possível verificar uma boa correlação entre a equipa multiprofissional, sendo possível a observação de estratégias que promovem o trabalho de equipa, a harmonia no trabalho e a inteligência emocional, entre as quais, a comunicação entre a equipa de enfermagem e as ajudantes de ação direta na plataforma Microsoft Teams e no Plano Individual de Cuidados (PIC). O PIC é um plano de cuidados direcionado aos autocuidados de cada utente com as suas especificidades individuais e o mesmo está no quarto de cada utente. O facto da FFF, oferecer alimentação, inclusive o pequeno-almoço e o almoço, aos seus colaboradores sem custo e oferecer a lavagem das fardas na lavandaria da instituição, também sem custo, favorece uma harmonia no trabalho mais eficaz. Ainda foi possível observar a constante audição de música no serviço, o que faz com que haja uma gestão de conflitos mais eficaz promovendo assim, a inteligência emocional no trabalho. Relativamente aos seus serviços, a FFF disponibiliza duas estruturas residenciais para pessoas idosas, a Estrutura Residencial para Pessoas Idosas I (ERPI-I) e a Estrutura Residencial para Pessoas Idosas II (ERPI-II), tem ainda na sua extensão um Serviço de Apoio Domiciliário (SAD) e de Centro Dia (CD). Segundo a Ordem dos Enfermeiros, uma Estrutura Residencial para Pessoa Idosas (ERPI), de acordo com a Portaria n.º 67/2012, de 21 de março é, "(...) o estabelecimento para alojamento colectivo, de utilização temporária ou permanente, em que sejam desenvolvidas actividades de apoio social e prestados cuidados de enfermagem" (Artigo 1.º, número 2). Neste tipo de instituição são institucionalizadas pessoas idosas, por razões familiares ou dos seus cuidadores informais, por dependência, isolamento e insegurança, causando assim, a perda da capacidade para se encontrarem a residir no seu domicílio. A ERPI-I tem capacidade para noventa e cinco utentes e a ERPI-II tem capacidade para dezasseis utentes. No entanto, atualmente, a ERPI-I tem noventa utentes institucionalizados e a ERPI-II não tem vagas, ou seja, tem dezasseis utentes alojados. O CD está integrado na FFF e tem a capacidade para vinte utentes, este consiste no contributo para a manutenção do utente no seu meio social, destinando-se, principalmente, mais uma vez, a pessoas idosas, porém também podem usufruir deste serviço pessoas adultas carenciadas ou com algum grau de dependência. O SAD é um serviço prestado às famílias ou às pessoas que se encontram no domicílio, em situação de dependência, temporária ou permanente, com o intuito de satisfazer as necessidades básicas e a realização das atividades de vida diária da população alvo. Neste caso, o SAD tem a capacidade para vinte utentes. Como já foi referido anteriormente, em cada ERPI e serviço disponível por parte da FFF há um determinado número de vagas e para preencher as mesmas existe um processo de admissão com determinadas regras a seguir. Nesta instituição há três tipos de vagas: as vagas sociais, as vagas comparticipadas e as vagas extra acordo. As vagas sociais numa ERPI denominam-se por ser o tipo de vaga que facilite a institucionalização de uma pessoa idosa com rendimentos baixos e sem apoio financeiro, de modo a obter a prestação de cuidados necessários independentemente das dificuldades financeiras. As vagas comparticipadas referem-se ao tipo de vagas com ajuda parcial por parte da segurança social, ou seja, quando um utente tem rendimento moderado é necessário ajudar o mesmo a nível financeiro de modo a este obter os cuidados de saúde necessários. As vagas extra acordo, por outro lado, são aquelas que estão independentes de qualquer ajuda por parte da segurança social, estão diretamente relacionadas com o rendimento do utente e/ou da sua família ou cuidador informal. Quando há vagas na FFF, há uma lista de espera, na qual existem prioridades mediante certos estatutos, após a aplicação dessa prioridade, a família da pessoa em questão é contactada de modo a marcar uma reunião para discutir a admissão do idoso. Esta reunião ocorre num dos gabinetes disponibilizados pela Fundação, na qual vão estar presentes membros da equipa de enfermagem, serviço social e se possível uma ajudante de ação direta. A família ou o cuidador para a reunião deve levar, caso seja possível, as determinadas informações e documentos: cartão de consultas do hospital, boletim de vacinas, tabela terapêutica atualizada, medicação habitual, lista de antecedentes pessoais, exames e análises recentes e por fim, um relatório da alta da última ida ao serviço de urgência/ internamento hospitalar. A implementação das intervenções e da ação desta instituição abrange, principalmente, a área geográfica do Concelho de Cantanhede e do Concelho de Montemor – o – Velho, no entanto, também pode abranger outros concelhos mediante a necessidade. Relativamente ao seu espaço físico, como já referido neste capítulo, a Fundação tem duas estruturas residenciais para pessoas idosas e estas estão subdivididas por setores. A ERPI-I tem dois pisos, no primeiro piso está situado o setor M1, que tem na sua íntegra trinta e cinco camas. No segundo piso estão localizados os setores M2, M2 Enfermaria, M3 e o M4. O setor M2 tem treze camas, o setor M2 Enfermaria tem doze camas, acrescentado ainda a este número mais três camas de isolamento, no setor M3 há dezoito camas e no setor M4 há dezassete camas. A FFF tem ainda na sua constituição do ambiente físico, uma sala de snoezelen, duas salas de terapia ocupacional, um ginásio, cinco refeitórios, uma cozinha, um gabinete médico, um gabinete do enfermeiro coordenador, um gabinete de enfermagem, uma sala de stock farmacológico, uma sala de tratamentos, uma lavandaria, oito salas de convívio, entre as quais, uma sala de afetos e uma sala das sensações, um pátio exterior e por fim uma sala de lava-pés, onde são prestados serviços de barbearia, cabeleireiro, manicure e pedicure. Apesar da dimensão física da instituição, esta está organizada de forma eficaz, cada corredor está sinalizado na parede com uma cor correspondente para cada setor, o que facilita a circulação no interior da Fundação, tanto para os utentes, como para os colaboradores. A distribuição dos utentes por setor também está devidamente ordenada, os utentes que se encontram no setor M1 são utentes mais independentes, enquanto, os utentes que se encontram nos restantes setores da ERPI-I são utentes com maior grau de dependência. Na ERPI-II estão alojados os utentes que têm um determinado grau de dependência devido a patologias do fórum psicológico e neurológico. Esta estrutura organizacional, para além de facilitar a deambulação por parte dos utentes e dos colaboradores na FFF, também permite, que os profissionais de saúde tenham conhecimento dos cuidados de saúde específicos que é necessário requerer em cada setor, pois, as especificidades de cada grau de dependência variam muito, mencionando ainda que, neste tipo de instituição é indispensável ter em atenção a parte cognitiva dos utentes, pois, evidentemente, as demências têm mais incidência na terceira idade. Como referido, há uma sala de stock farmacológico na instituição, nesta temos diversos medicamentos e fármacos à disposição para serem utilizados quando necessário, para além desta disponibilidade, há a articulação com uma empresa farmacêutica, a qual tem como objetivo preparar a respetiva medicação semanal para cada utente de modo a facilitar a administração da mesma. Ainda referente aos recursos materiais, há diversas salas de banho assistido, as quais, têm um carro com todo o tipo de materiais necessários para a prestação deste tipo de cuidados de saúde, desde manápulas, a cremes hidratantes, a produtos de higiene, entre outros. Também foi possível a observação de elevadores de transferência hidráulicos, o que possibilita e facilita uma transferência segura de utentes com elevado peso. Por fim, na sala de tratamentos, também pude observar a diversidade de material existente, desde material necessário para realizar o tratamento à ferida como uma mala de emergência, a qual pode ser usada em casos de emergência, como por exemplo, uma paragem cardiorrespiratória. Para além desta articulação, a FFF tem ainda articulação com outros serviços e instituições, entre os quais, o Instituto da Segurança Social, o Centro Distrital de Coimbra, a ESEnfC, a Alzheimer Portugal, a Cooperativa para a Educação e Reabilitação de Cidadãos Inadaptados de Mira, a Rede Local de Intervenção Social, a Rede Social do Concelho de Cantanhede, a Associação Cultural Desportiva e Recreativa Pedra Rija de Portunhos, a Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, a Escola Técnico Profissional de Cantanhede, a Associação Desenvolvimento Progresso e Vida da Tocha e por último, o Centro Paroquial de Solidariedade Social de Ançã. Relativamente ao financiamento da qual a Fundação depende, para além do rendimento mensal fornecido pelos utentes, através da consulta dos apoios financeiros disponibilizados no site da instituição, é possível mencionar o apoio das seguintes entidades: Instituto de Segurança Social, Instituto do Emprego e Formação Profissional, Instituto de Financiamento de Agricultura e Pescas e por último, a Autoridade Tributária e Aduaneira. Tanto na FFF, como noutras instituições, de modo a seguir boas práticas no exercer da profissão é indispensável a implementação de projetos de formação e protocolos. Alguns dos protocolos implementados nesta instituição são: envios de utentes ao serviço de urgência, receção de utentes, troca de quartos, troca de setores, falecidos, saída dos utentes da ERPI, envios de utentes durante a noite, massagem de conforto e bem estar, diarreia, náuseas, entre outros.

Dado que a teoria orienta a prática e viver versa, como mencionado, senti necessidade, após uma atenta observação das práticas realizadas em contexto clínico, de realizar pesquisas e analisar quais os referenciais teóricos que se enquadram neste tipo de serviço, de modo a fundamentar as boas práticas exercidas no mesmo. "As teorias de enfermagem constituem o meio principal pelo qual é possível alcançar a progressão do corpo de conhecimento da enfermagem" (Meleis, 2012 como referido por Santos et al., 2022, pp.2) Uma das teorias que pude enquadrar neste contexto clínico foi a Teoria de Dorothea Orem, a qual tem na sua composição três teorias diretamente relacionadas entre si, a Teoria do Autocuidado, a Teoria do Défice de Autocuidado de Enfermagem (TDAE) e a Teoria dos Sistemas. "Orem considera a TDAE uma teoria geral composta por três teorias inter-relacionadas, que são: 1) a Teoria do Autocuidado, que descreve o porquê e como as pessoas cuidam de si próprias; 2) a Teoria do Défice de Autocuidado, que descreve e explica a razão pela qual as pessoas podem ser ajudadas através da enfermagem; e 3) a Teoria dos Sistemas de Enfermagem, que descreve e explica as relações que têm de ser criadas e mantidas para que se produza enfermagem" (Tomey & Alligood, 2002 como referido por Queirós et al., 2014, pp. 159). Neste contexto, podemos evidenciar a Teoria do Autocuidado verificando os autocuidados dos quais os utentes requerem e dependem para o seu bem estar, seja ele, físico, social e psicológico. Dado que, neste tipo de serviço, os utentes são dependentes, podemos evidenciar também a TDAE uma vez que, estes necessitam de auxílio, supervisão e instrução de como realizar os seus autocuidados. Por fim, mediante o grau de dependência do utente em questão, podemos evidenciar a Teoria dos Sistemas. Nesta teoria, o utente vai requerer de um sistema totalmente compensatório, se necessitar de assistência total na realização dos seus autocuidados, de um sistema parcialmente compensatório, caso necessite apenas de auxílio parcial na realização dos seus autocuidados e por fim, vai necessitar de um sistema educativo, caso este seja capaz de realizar os seus autocuidados, mas necessita de educação em saúde para realizar os mesmos. Após alguma pesquisa, pude evidenciar a Teoria das Transições de Meleis, na qual o enfermeiro tem um papel crucial. "Segundo esta teoria, a transição é caraterizada por diferentes etapas dinâmicas, marcos e pontos de viragem e pode ser definida através dos indicadores de processo e dos resultados" (Meleis, 2010 como referido por Melo et al., 2014, pp. 145).

Segundo Melo et al. (2014), existem fatores que influenciam de forma positiva ou negativa uma transição, tais como, conhecimentos, capacidades, crenças, atitudes, entre outros. Acontece que, na FFF, os utentes estão num momento de transição, uma etapa de vida que se vêm forçados a abandonar o seu domicílio para serem institucionalizados devido às faltas de condições já referidas anteriormente. Perante este tipo de transição, cabe ao enfermeiro ser um elemento facilitador e não dificultador, sendo necessário ser uma figura que transmita segurança e confiança para os utentes. Por último, uma das teorias que tive oportunidade de evidenciar e que é pertinente abordar a mesma neste trabalho escrito, é a Teoria Ambientalista de Florence Nightingale. Esta teoria defende que, o ambiente envolvente influência diretamente a recuperação do utente, levando em conta fatores como a temperatura, a luminosidade, ruídos, odores, entre outros. Como está explicito na descrição física do ambiente, nesta Fundação há uma sala de tratamentos, a qual é uma sala organizada, limpa, sem odores característicos, luz ambiente adequada e o que mais despertou a minha curiosidade, foi o recurso a musicoterapia na sala para realizar os diversos tratamentos à ferida e flebotomia. Por outro lado, no primeiro piso da ERPI-I, não há uma sala de tratamentos, estes são realizados numa sala que no passado fora usada para lava-pés, esta é destinada, como já referido, à prestação de serviços de barbearia e estética. É uma sala com um ambiente escuro, frio, húmido e de dimensões reduzidas, o que poderá transmitir de certa forma, um desconforto aos utentes desse piso quando é necessário realizar tratamento à ferida numa sala com estas características. Porém, apesar desta observação, também pude verificar que, a equipa de enfermagem faz os possíveis para proporcionar o melhor conforto ao utente durante a realização do tratamento à ferida, mantendo sempre, uma comunicação constante e eficaz.